Процесс переживания потери
Процесс переживания потери иногда может заблокироваться или переходить в патологию - тогда говорят об осложненной реакции потери. Ниже приводим патогенетическую классификацию форм осложненной реакции утраты и основные характеристики каждой из форм.
1. Механизм предотвращения боли утраты - «вытеснение реакции потери».
Эта форма оказывается устойчивым «замораживанием» чувств, вторая фаза не наступает: нет признаков грусти о потере, ощущения того, что потеря болезненна. Происходит попытка вытеснить чувство, человек пытается спастись бегством на работу, внешнюю активность. На тему смерти накладывается табу. Избегается все, что может напоминать о ребенке. Пытается забыть его так, словно его никогда не было. Дополнительной защитой для содержания механизма вытеснения могут стать злоупотребление алкоголем и попытки заменить умершего ребенка другим (например, попытки немедленно после смерти забеременеть и родить второго ребенка). Эта форма особенно часто случается тогда, когда социальное окружение отрицает реальность потери, как при смерти плода, новорожденного ребенка, подталкивая семью к тому, чтобы «забыть, жить дальше, родить себе нового ребенка». Часто вытесненные чувства активизируются, столкнувшись с другими потерями в жизни или при следующей беременности и тому подобное.
Ниже представлен клинический случай этой формы. В нем видно, что вытесненная потеря создает проблемы с последующей беременностью и вторым ребенком - на него переносится страх, что и он может умереть, что вместе с «эмоциональной заторможенностью» матери ведет к блокированию развития привязанности и теплых эмоциональных отношений между матерью и ребенком.
У молодой женщины первая беременность закончилась смертью ребенка в родах. Она не имела возможности видеть своего умершего ребенка, похоронить его. Из роддома выписалась в состоянии эмоционального притупления. В семье старались не вспоминать о трагической смерти, «чтобы не бередить раны». С мужем на тему смерти говорили лишь раз, и весь разговор свелся к тому, что «у нас все будет хорошо, мы молодые, здоровые, вторая беременность будет успешна... ». Так почти сразу и забеременела. Во время второй беременности было много страхов и тревог в отношении развития ребенка, в третьем триместре это оказалось таким интенсивным волнением, что часто и в большом количестве употребляла успокоительные лекарства. Мужчина казался беспомощным, наблюдая такое эмоциональное состояние женщины, его попытки успокоить не помогали, поэтому через некоторое время он эмоционально дистанцировался. Роды начались преждевременно за месяц. Дочь родилась здоровой, но в связи с недоношенностью должна находиться в перинатальном отделении в течение двух недель. Мама редко посещала своего ребенка, во время посещения, когда ему давали ребенка на руки, не проявляла каких-либо внятных чувств, держалась довольно отстраненно. Дома мама много тревожилась по отношению к развитию ребенка, часто вызывала педиатра по разным «мелочам» (напр. цвет кала, опрелость), было много вопросов по уходу за ребенком, выглядела встревоженной, неуверенной. В ее отношениях с ребенком дальше наблюдалась некоторая отстраненность, отсутствие эмоционального контакта. У девочки имеется нарушения ритма активности / сна, она много плачет и есть проблемы с набором веса, которые не имеют объяснения.
2. Несостоятельность принять потерю и примириться с ней - «хроническая реакция потери».
При этой форме родители не могут эмоционально примириться с потерей, интегрировать чувства, «отпустить» умершего ребенка и позволить себе возвратиться к жизни. То есть, несмотря на течение времени (полгода потере, год) не появляется никаких признаков четвертой фазы (возвращение к жизни), человек остановился в своем горе, на второй фазе (грусти о потере) и процесс переживания потери не движется дальше.
Признаки этой формы осложненной реакции: продолжительность выраженных признаков второй фазы более полгода - год, нет признаков четвертой фазы. Человек отказывается убрать вещи умершего, ведет себя так, как ожидает его. В мыслях, общении человек преимущественно говорит об умершем ребенке, или же непосредственно общается с ним, живет в воспоминаниях, в прошлом. Чрезмерная идеализация умершего ребенка. Большинство времени проводится в чествовании памяти умершего, посещении кладбища, просмотре фотографий. Человек не позволяет себе радоваться, интересоваться чем-то другим - чувствует вину, переживает это как предательство памяти умершего ребенка. Часто заметно выраженное чувство хронической боли потери, длительные, устойчивые соматические жалобы, в частности, могут быть соматические симптомы, отражающие идентификацию с умершим, чрезмерное, длительное чувство вины, устойчивое самобичевание. Может быть и длительная выраженная злость, одержимость местью. При этой форме возможно развитие депрессии, самоубийства и другие вторичные психические расстройства.
У 45 летней женщины в результате падения со скалы в горах трагически погиб 17 летний сын. Он был единственным ребенком в семье, для мамы - единственным смыслом его жизни. Женщина эмоционально очень тяжело пережила смерть. Пять лет тому назад трагическому событию, но она еще оставляет все вещи в комнате сына неубранными, так, словно он вот-вот вернется. В разговорах с родными, друзьями почти постоянно говорит о сыне, плачет. Несколько раз в неделю посещает могилу на кладбище. Упрекает себя, что не надо было его отпускать в ту поездку в горы. Начала увлекаться восточными религиями. У нее развилось убеждение, что его сын должен реинкарнироваться в 2008 года во Франции. Откладывает средства на то, чтобы поехать туда в надежде, что сможет убедить французскую женщину вернуть ему сына. Муж не разделяет убеждений жены, эмоционально изолировался от нее, общение между ними очень формальное, каждый живет практически своей отдельной жизнью...
Другой иллюстрацией этой формы реакции потери есть свидетельство мамы неполноценной девочки, брат двойняшка которой погиб при родах: «Меня тогда как всю заморозило внутри. Я годами не могла плакать, не чувствовала чувств, хотя до этого была сострадательная и эмоциональная. Я после того как сломалась - стала слабая, начала болеть, мне было трудно принять какое-то решение, я плыла по течению... До этого я была очень сильная, я чувствовала себя в молодости такой сильной, что могу горы свернуть. А тогда я потеряла веру в себя. Я все время себя упрекала, что надо было взять ребенка и похоронить, что я не следила за собой во время беременности - и потому ребенок умер. Пожалуй, за все эти годы не было дня, чтобы я не думала об этом. Наша семья отгородилась от мира как четырьмя стенами - мы потеряли друзей, хотя теперь я понимаю, что это на самом деле друзья потеряли нас... ».
3. Социальные нарушения / развитие дисфункции в семейной системе.
1. Нарушение супружеских отношений.
2. Психологические проблемы у братьев / сестер.
3. Социальная изоляция семьи.
У 23 летней воспитательницы детского сада умер в реанимационном отделении на десятый день жизни сын вследствие тяжелого врожденного порока сердца. Семь месяцев спустя мама находится в тяжелом эмоциональном состоянии. Постоянно хочет плакать, ей трудно справляться со своими обязанностями на работе. Говорит, что все время думает о том, почему так произошло, почему Бог такое допустил. Считает, что это наказание за грехи, потому что сделала несколько абортов. Два месяца назад решила расстаться с мужем - живут отдельно, хотя формально еще не разведены. О нем вспоминает неохотно, говорит, что не было от него никакой поддержки, он не хотел еженедельно ездить с ней на могилу сына, каждый раз упрекал ее за то, что он плачет о ребенке: «Здесь слезами уже ничего не поможешь, надо жить дальше». Отношения с подругами на работе ухудшились - в последнее время ей трудно с ними общаться: «Потому что я все равно думаю о своем, а им, я вижу, неудобно со мной, они избегают меня... ». Считает, что уже вся жизнь ее сломалось, что никогда не будет иметь ни семьи, ни ребенка. Ей трудно выходить в свет - «мне кажется, что все смотрят на меня». Не может видеть маленьких детей в колясках - «вызывает такую боль в душе... ».
Важно помнить и о том, что переживание потери может осложниться развитием вторичных психиатрических расстройств, в частности депрессии. Несмотря на то, что нормальный процесс переживания потери может иметь определенное сходство с синдромом депрессии, эти состояния важно дифференцировать, поскольку при последнем нужна профессиональная психиатрическая / психотерапевтическая помощь. Основные характеристики, которые позволяют дифференцировать депрессию и нормальный ход реакции потери.
При переживании потери при депрессии
- «Депрессивные» симптомы непостоянны, вызванные напоминаниями о потере.
- Симптомы относительно постоянные и «автономные», связаны не только с потерей.
- Нарушение жизненного функционирования легкой степени.
- Продолжительность выраженных симптомов до двух месяцев, динамика постепенного их облегчения.
- Самовосприятие - обычно без значительных нарушений, «со мной случилось несчастье... ».
- Желание умереть редкое, эпизодическое на фоне тоски по умершему, без суицидальных намерений и действий.
Функционирование выраженной степени.
- Продолжительность не ограничена во времени, динамика не падение симптомов и ухудшение.
- Самовосприятие нарушено, отрицательное, с интенсивными самообвинениями, сильным и полным (не только о смерти умершего) чувством вины, «я плохой человек, я заслужил несчастье».
- Галлюцинации связанные только с умершим.
- Психомоторная заторможенность если есть, то, конечно, эпизодическая и незначительная.
- суицидальность.
- Значительная психомоторная заторможенность.
- Галлюцинации, связанные не только с умершим.
- Крайне негативное самовосприятие и восприятие будущего.
Специалистам, обеспечивающим сопровождение семьи, в которой умер ребенок, очень важно хорошо знать и динамику нормальной реакции потери, и проявления осложненной, поскольку последняя требует специализированной психотерапевтической помощи. Важно также знать и группу риска по развитию осложненной реакции утраты, поскольку такие семьи будут требовать более интенсивного сопровождения и поддержки в переживании потери ребенка.
Пособия по инклюзивному обучению и оборудование для инклюзивного образования (клавиатура с большими кнопками, джостик для детей с ДЦП, роллер для детей с ДЦП)