Церебральный паралич и другие органические поражения головного мозга у детей
В соответствии с международной практикой по созданию клинических руководств, медицинских стандартов и клинических протоколов, адаптированная клиническая установка должна служить источником доказательных (научных) данных при выборе медицинских технологий, лекарств и организационных принципов оказания медицинской помощи.
Эта клиническая установка положена в основу разработки унифицированного клинического протокола медицинской помощи по реабилитации детей с органическим поражением нервной системы. Адаптированную клиническую установку предлагается использовать как информационный источник наилучшей практики для выбора метода диагностической и лечебной тактики при ведении пациентов с органическим поражением нервной системы.
По результатам поиска информационных материалов были отобраны клинические руководства, которые освещают ключевые вопросы:
- Диагностическая оценка детей с двигательными нарушениями.
- Общие принципы реабилитации детей с органическим поражением нервной системы.
- Сенсомоторная реабилитация.
- Основные принципы реабилитации детей с двигательными нарушениями:
- реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение мышечной силы;
- реабилитационные мероприятия, направленные на уменьшение спастичности;
- применение фармакологических препаратов;
- селективная спинальная ризотомия;
- применение ортезов в комплексной реабилитации детей с двигательными нарушениями, ортопедическая хирургия.
- Коррекция сопутствующей симптоматики:
- сенсорные нарушения;
- язык и общение;
- когнитивные нарушения;
- настроение и поведение;
- ежедневная деятельность.
- Критерии эффективности лечения.
Классификация доказательств терапевтического вмешательства
Класс 1: Контролируемое исследование определенного вмешательства по методу случайного выбора с маскированной или объективной оценкой результатов, проводится на соответствующей части населения. Соответствующие основные характеристики представлены и являются в значительной степени одинаковыми между группами, которые лечились, или в наличии есть достаточное статистическое обоснование разногласий.
Необходимо также следующее:
- скрытное место расположения;
- четкое определение первичных результатов;
- четкое определение критериев исключения или включения;
- нужная отчетность о субъектах, которые выбыли или участвуют в перекрестных исследованиях, с цифрами значительно ниже минимального потенциала для погрешности;
- клинически значимая разница должна быть исключена путем определения предельных значений эквивалентности либо не меньшей эффективности;
- стандартный метод лечения, применяемый в исследовании;
- критерии включения и исключения для отбора пациентов и результатов пациентов, полученных в результате стандартного метода лечения, по сравнению с критериями предварительного исследования, целью которого было установление эффективности стандартного метода лечения;
- интерпретация результатов исследования основывается на анализе в соответствии с протоколом, в котором учтены все субъекты, которые выбыли или участвовали в перекрестном исследовании.
- 2: Контролируемое исследование определенного вмешательства по методу случайного выбора, проводимого на соответствующей части населения, с маскированной или объективной оценкой результатов, в котором не хватает одного из критериев или будущее исследование на пациентах с маскированной или объективной оценкой результатов на соответствующей части населения. Соответствующие основные характеристики представлены и являются в значительной степени одинаковыми между группами, проходившими лечение, или в наличии которых есть достаточное статистическое обоснование разногласий.
- 3: Все остальные контролируемые исследования (включая хорошо определенный контроль течения болезни) на соответствующей части населения, в которых результат независимо оценивается или независимо получается путем объективного измерения результатов.
- 4: Исследования, не соответствующие критериям класса 1, 2 или 3, включая общее мнение экспертов.
- градаций силы
- рекомендации был предоставлен рейтинг «доказательности». Рейтинг доказательности указывает на объем, общее качество и клиническое применение (к предмету рекомендации) научного доказательства, использованного группой экспертов в качестве основы для этой конкретной рекомендации.
- доказательство определяется как доказательство, полученное из двух или более исследований, соответствующих критериям достаточного доказательства эффективности, которые являются высококачественными и в высшей степени применимыми к предмету, и такое доказательство является последовательной и надежной основой рекомендации.
- доказательство определяется как исследование, которое соответствует высококачественным критериям и в высшей степени пригодно для предоставления рекомендации.
- доказательство определяется как доказательство, полученное с помощью минимум одного исследования, которое соответствует критериям достаточного доказательства эффективности, имеет умеренное качество или применимость к предмету, и такое доказательство служит основой для предоставления рекомендации.
- мнение совета специалистов:
- общее мнение совета специалистов, основанное на информации, которая не соответствует критериям достаточного доказательства эффективности в соответствии с предметом, если был проведен систематический просмотр литературы;
- общее мнение совета специалистов по предмету, если не был проведен систематический просмотр литературы.
- доказательности не отражает важность рекомендации или ее направления.
Качество доказательств, определенных для каждого из приведенных в протоколе анализа результатов, оценивается в зависимости от факторов и общей оценки, что определяется путем объединения оценок по отдельным факторам.
- Дизайн исследования (как показатель существенной погрешности, определяет начальный рейтинг качества).
- Ограничения в дизайне или выполнении исследования.
- Несоответствие эффектов в различных исследованиях (это может снизить оценку по качеству, при учете больше, чем одного исследования по вопросу).
- Опосредованность (то, в какой мере имеющиеся доказательства не могут быть использованы для решения конкретных рассматриваемых вопросов, это может снизить оценку по качеству).
- Неточность (степень, в которой точечная оценка или ее доверительный интервал отражают клинически значимые различия, это может снизить оценку по качеству).
- Другие факторы (в том числе большой масштаб эффекта, наличие переменной, которая может влиять на связь, может привести к уменьшению величины эффекта, это может повысить оценку по качеству в обсервационных исследованиях, при отсутствии других факторов, которые снижают исследуемый эффект).
- по разработке установки считает недостаточным рекомендовать лечение по снижению спастичности без сопутствующего клинически значимого улучшения других ориентированных на пациента результатов лечения. В начале периода разработки установки, группой по разработке установки обсуждались и были определены приоритетные единицы измерения для каждого основного результата лечения. По возможности группой по разработке установки были избраны аналогичные единицы, полученные из подтвержденных методов оценки, применяемых клинически, с целью определения соответствия каждого из исследований.
Некоторые исследования были исключены из установки, так как они не соответствовали критериям включения указанных групп по разработке установки. При возможности, дихотомические результаты были представлены как отношение рисков, а непрерывные результаты были представлены как разность средних или как стандартное отклонение.
Доказательства рекомендаций. Для каждого рассматриваемого вопроса были сформированы рекомендации по оказанию медицинской помощи, которые были получены с помощью четких соответствующих подкрепляющих доказательств. Сначала технической командой были разработаны и представлены краткие клинические доказательства и, при необходимости, доказательства экономической эффективности вмешательств. Была подготовлена аргументация доказательств и экстраполяция данных, которые переведены в форму рекомендаций для обеспечения прозрачности в процессе принятия решений.
Критерии, которые использовались для перехода от доказательств к рекомендациям:
- учет относительной ценности рекомендации для результата;
- рассмотрение клинических преимуществ и недостатков;
- рассмотрение ценности для здоровья;
- качество доказательств;
- другие факторы (в том числе вопросы равенства).
Общие принципы реабилитации детей с органическим поражением нервной системы:
- и подростки со спастичностью должны иметь доступ к разным направлениям реабилитации и ухода, что обеспечивается взаимодействием с различными членами мультидисциплинарной команды реабилитологов.
Пособия по инклюзивному обучению и оборудование для инклюзивного образования (клавиатура с большими кнопками, джостик для детей с ДЦП, роллер для детей с ДЦП)